Международный опыт оценки качества медицинской помощи

Внастоящее время отечественное здравоохранение сталкивается с рядом серьезных вызовов, многие из которых носят глобальный характер, то есть с ним в той или иной степени сталкивается большое количество стран. Например, факт старения населения, который приводит к необходимости использования более сложных, порой инновационных медицинских процедур. Вместе с этим растет уровень ожиданий пациентов. Закономерным следствием такого положения является не только совершенствование, но удорожание медицинских технологий, а впоследствии и стоимости медицинских услуг.

При этом появление новых технологий, лекарств и изделий с новыми, еще хорошо не изученными свойствами, осложняет не только обоснованный выбор методов лечения, но и выбор методов распределения ресурсов.

Кроме того, по новым технологиям, методам и лекарствам зачастую отсутствует единое мнение врачебного сообщества, в частности по вопросам эффективности и обоснованности их применения.

Не следует упускать из виду и существующее иногда стремление врачей использовать «избыточные» процедуры, руководствуясь коммерческими соображениями.

Данные обстоятельства заставляют обратить внимание на качество. Качество – наиболее общий и многозначный критерий для оценки всего того, что окружает человека. В том числе и медицинской помощи, повышение качества которой должно стать приоритетной целью развития. Всемирная организация здравоохранения подчеркивает, что все улучшения в области здравоохранения будут безуспешными, если не будет обеспечено повышения качества [1].

Однако улучшение качества невозможно без объективной и всесторонней его оценки, то есть без разработки критериев – учитывая процессы цифровизации – в компьютеризированном виде. В таком случае появляется возможность как объективной оценки существующего состояния, так и для разработки программ развития (установления целевых показателей).

С этой точки зрения представляется целесообразным рассмотреть международный опыт в этой сфере. Разумеется, каждая страна имеет свою специфику, но, на наш взгляд, наиболее общим признаком, по которому можно разделить все существующие системы здравоохранения, является участие в исследуемых процессах государства.

По этому критерию системы здравоохранения можно разделить на две модели: первая – централизованная – носит условное наименование «европейская», вторая – децентрализованная – носит условное наименование «американская».

Начнем рассмотрение моделей с «американской», то есть децентрализованной.

Главной ее особенностью является разделение полномочий между федеральным и региональным (на уровне штатов) уровнем управления. Федеральным органом управления является Департамент здравоохранения и социальных служб (Department of Health and Human Services — HHS) [2]. В его ведении находятся социальные и здравоохранительные программы, например, Medicare (страхование здоровья пожилых людей и инвалидов) и Medicaid (страхование здоровья людей с низкими доходами) [3]; финансовая помощь и услуги для малообеспеченных семей; обеспечение безопасности продуктов питания и медикаментов; предотвращение заболеваний, включая службы иммунизации; исследования в области здравоохранения и социальных науки другие. А практическими решениями проблем медицинской помощи для малоимущих занимаются власти штатов, где действуют собственные департаменты здравоохранения [4]. При этом в США законы не гарантируют всеобщего доступа населения к услугам здравоохранения. Эта задачу выполняет система медицинского страхования - как государственная, так и частная. Наличие страховки означает, что лицо, независимо от расы, цвета кожи, национального происхождения, пола, возраста, инвалидности и религиозных воззрений, имеет свободный доступ к базовому набору необходимых медицинских услуг, например, амбулаторное обслуживание, экстренную помощь, госпитализацию, охрану материнства и новорождённых, услуги в области психического здоровья и лечения зависимостей и др. Иными словами, мы видим, что в «американской» модели государство и частный бизнес имеют одинаковый «вес». Соответственно этому и строится система оценки качества медицинской помощи, которую проводят как государственные, так и частные организации. Например, со стороны государства это может быть Служба общественного здравоохранения (USPHS) [5] и Управление финансирования медицинской помощи в составе Министерства здравоохранения и социальных служб, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [6], Центры по Medicare и Medicaid Services (CMS), а со стороны частного сектора - Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA) [7], система опроса и публичной отчетности Hospital Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems (HCAHPS) [8], Комиссия по аккредитации госпитальных учреждений [9].

Представляют интерес показатели, по которым оценивается качество медицинской помощи. В качестве таковых можно назвать летальность (показывает количество смертей в течение 30 дней после поступления больного в стационар), частота повторных госпитализаций, эффективность использования диагностического оборудования, безопасность (характеризует внутрибольничные инфекции), удовлетворенность пациентов, профилактическая направленность медицинской помощи, а также своевременность ее оказания, понимаемое как среднее время ожидания пациента в приемном отделении от момента поступления до направления в соответствующее отделение [10].

Данные, полученные в ходе оценки качества медицинских услуг, в основном являются основой для составления различ - ных рейтингов. Среди них можно назвать рейтинги, составляемые такими авторитетными изданиями, как U.S. News&World Report, журнал Newsweek [11]. Результаты этих рейтингов используются, в частности, при финансировании медицинских учреждений. Для частных врачей и объединенных частных практик существует мотивационная (VBP) Program [13], связывающая размер оплаты с показателями качества медицинской помощи. Достижения необходимых баллов отмечается материальными стимулами, в том числе дополнительными финансированием.

Таким образом, мы видим, что в США результаты оценки качества медицинской помощи самым тесным образом связаны с финансовым положением медицинского учреждения. Плата за качество в виде дополнительных выплат мотивирует медицинские организации постоянно улучшать его. Кроме того, результаты публичных рейтингов, учитываются, как правило, пациентами при выборе соответствующего медицинского учреждения, что также влияет на финансирование через реализацию механизма страховых выплат. В сложившихся правовых и организационных условиях медицинской помощи в США пациент рассматривается в качестве равноправного партнера – то есть субъекта, обладающего правом на получение полной и достоверной информации о предлагаемых услугах, а также на участие в принятии решений, затрагивающих его состояние здоровья.

«Европейскую» модель медицинской помощи рассмотрим на примере Великобритании. Здесь всем легальным налогоплательщикам гарантируется бесплатная медицинская помощь, оказываемая Национальной службой здравоохранения [14], которая финансируется главным образом, государством. По данным официальной статистики в 2025 году государственное финансирование составляло 81%, оставшуюся часть составляли поступления от фондов добровольного медицинского страхования, платные услуги и поступления от благотворительных организаций [15].

Таким образом, можно уверенно говорить, что медицинская помощь в Великобритании является государственным институтом. Разумеется, в этой стране есть и частная медицина, однако ее значение не столь велико как в США.

Централизованная модель управления медицинской помощью в Великобритании оказывает свое влияние и на оценку ее качества. В числе наиболее авторитетных организаций в этой сфере стоит назвать Национальный институт клинического мастерства (NICE), основная задача которого состоит в выработке рекомендаций по таким аспектам как лечение отдельных заболеваний, лекарства, медицинское оборудование, технологии [16]. Рекомендации NICE служат основой для принятия решений в медицинской сфере.

Результаты деятельности NICE учитываются при финансировании медицинских учреждений, а также влияют при выработке приоритетов развития общественного здравоохранения [17].

Более известна деятельность Комиссии по качеству медицинской помощи (Care Quality Commission, CQC), основная задача которой заключается в обеспечении соблюдения установленных требований к безопасности, эффективности, гуманности и качеству медицинской помощи, а также в стимулировании ее постоянного улучшения [18].

Для этого CQC проводит сбор и анализ информации, получаемой из многих источников – опросы пациентов, анализ реакций на жалобы, фиксация фактов нарушений, анализ устранения недостатков, выявленных ранее. Уполномоченные сотрудники Комиссии регулярно посещают медицинские учреждения, где проводят соответствующие проверки. Результатом процесса становится оценка конкретной медицинской услуге, которая предусматривает четыре градации – «отлично», «хорошо», «требует улучшения» и «неудовлетворительно» [19]. Интересно, что законодательство предоставляет CQC довольно широкие контрольно-надзорные полномочия. При выявлении несоответствия Комиссия вправе применять меры по защите пациентов и стимулированию улучшений, включая выдачу предписаний, установление условий, приостановление либо аннулирование регистрации, обращение в суд и наложение штрафов.

Отчеты о своей деятельности Комиссия публикует на своем официальном сайте и в журнале NHS Choices. Суть отчета показать достижения организаций в ключевых областях - безопасность, эффективность, забота, оперативность и лидерство.

Подобные рейтинги, несомненно, помогают пациентам сделать осознанный выбор медицинского учреждения.

Таким образом, мы видим, что оценка качества медицинской помощи в Великобритании влияет на целый комплекс вопросов. Ее результаты не только используются при принятии решения о финансировании медицинских учреждений, они также определяют направления работы по повышению качества медицинского обслуживания за счет постоянных улучшений.

Стоит отметить и такой факт. В связи с массовой цифровизацией здравоохранения в Великобритании появилась возможность создания больших баз данных, содержащих истории болезней, клиническую и иную значимую информацию. Эти данные позволяют оценивать эффективность применяемых медицинских технологий, в том числе с юридических и экономических позиций. Модификацию «европейской» модели представляет собой сфера здравоохранения Германии. Она также основана на централизованном управлении и ведущей роли государства, однако в отличие от Великобритании финансирование медицины происходит не за счет государственного бюджета, а за счет средств государственных и частных страховых фондов (так называемых касс больничного страхования (Krankenkasse) [20]. Они, как правило, оплачивают посещение врачей и госпитализацию, а также частично или полностью компенсируют расходы на лекарства. Все официально работающие граждане обязаны иметь медицинскую страховку, то есть вносить взнос. В государственных фондах его размер составляет определенный процент от зарплаты, в частных - он рассчитывается на основе так называемых страховых рисков, то есть индивидуально [21]. Иными словами, финансирование организовано по принципу: «все платят за всех», то есть платят все граждане и все имеют равный доступ к медицинским услугам, поскольку взносы не накапливаются на индивидуальных счетах, а поступают в «общий котел». Стоит отметить, что государственную систему страхования выбирают до 90% жителей Германии.

Такое положение дел находит свое отражение в системе управления здравоохранением Германии. Существует федеральное министерство здравоохранения, соответствующие органы управления в федеральных землях, управление на местном (муниципальном) уровне. Однако высшим регулирующим органом является Объединенный федеральный комитет (Gemeinsamer Bundesausschuss, GBA), чьей задачей как раз и является определение перечня медицинских услуг, которые будут покрываться обязательным страхованием, а также определение тарифов на оплату лечения [22].

Эта специфика отражается и на оценке качества медицинской помощи, которая в Германии представляет сложный комплексный процесс, неотъемлемыми частями которого являются контроль качества медицинской помощи и стимулирующие меры. Например, с 2004 года больничные кассы оплачивают минимальные объемы услуг только при условии обеспечения надлежащего качества в предыдущем году. Это стало возможным, поскольку с 2000 года все больницы Германии обязаны иметь внутренние программы управления качеством, а контракты с больничными кассами должны предусматривать гарантию определенного уровня качества медицинской помощи.

Стоит отметить, что в Социальном кодексе Германии изложены основные требования к качеству оказания медицинской помощи. Чтобы получить право на возмещение затрат, больницы должны соблюдать эти требования при осуществлении своей деятельности [22].

Большое значение в этом процессе имеет статистика, которую ведут медицинские учреждения для передачи сведений, в частности, в Федеральное агентство контроля качества (BQS). Кроме того, клиники ежегодно публикуют статистические сведения в области лечения сложных заболеваний, количество выздоровлений и осложнений. Кроме того, статические сведения собирают Медицинская служба центральной ассоциации фондов медицинского страхования (MDS) и Медицинская служба больничного страхования (MDK). Кроме анализа сведений, предоставляемых клиниками, организации анализируют и другие данные.

Например, результаты социологических опросов населения.

Данные сведения позволяют пациентам осуществлять информированный выбор.

Они являются основой для формирования целей развития здравоохранения. В частности, Институт качества и эффективности здравоохранения ((IQWiG) применяет их для анализа практик лечения пациентов с различными нозологиями с целью поиска наиболее целесообразных подходов к лечению [23].

Особенностью медицинской помощи в Германии является и то, что пациентам предоставляются большие возможности для защиты своих прав. По закону врач или клиника обязаны предоставить ему письменное разъяснение, в котором описывается характер лечения, степень необходимости и срочности, шансы на успех, возможные осложнения и последствия. Также пациент имеет право обратиться в общество по защите прав потребителей или к специальному уполномоченному больничной кассы. Также пациент имеет право обратиться в земельную врачебную палату, при которых действуют комиссии по врачебным ошибкам, объединяющие экспертов. Цель работы комиссии – установить виновен врач или нет. Повышению качества медицинской помощи в Германии способствует и система аккредитации, сертификации и лицензирования медицинских учреждений, а также обязательное страхование профессиональной ответственности врачей. А также так называемая оценка медицинских технологий (HTA — Health Technology Assessment), которая позволяет определить наиболее полезные и эффективные (в том числе и с экономической точки зрения) технологии [24].

Примером централизованной модели управления медицинской помощи является и Япония. Согласно Конституции страны, гарантируется минимальный уровень здравоохранения и социальной защиты, что легло в основу универсальной системы медицинского страхования, обеспечивающей доступность и финансовую защиту для всех граждан [25]. Для выполнения этого принципа все граждане обязаны иметь медицинскую страховку либо от работодателя, либо от местных органов власти. И хотя квалифицированная медицинская помощь в Японии почти (кроме инфекционных клиник и лепрозориев) частная и довольно дорогостоящая, государство субсидирует 70% потраченных средств, а на долю пациента остаётся лишь 30% от суммы расходов. В особых случаях размер льготных скидок может достигать 90% или даже 100% [26]. Пациенты свободны в своем выборе лечебных учреждений, при этом государство устанавливает для лечебных учреждений единообразные схемы выплат, что приводит к отсутствию конкуренции по ценам.

В этих условиях приоритетной целью для здравоохранения Японии является развитие профилактической работы, как способа существенно сократить расходы на лечение и повысить его качество. В частности, здесь практикуются обязательные ежегодные медицинские осмотры для работающих граждан, школьников и студентов. Оценку же работы стационарных учреждений проводят на основе статистических данных, которые, в частности, показывают своевременность и продолжительность госпитализации, их причины, возрастно-половой состав пациентов, характер и объем медицинской помощи [27]. Кроме того, используются и опросы пациентов.

Результаты же оценки качества медицинской помощи главным образом используются при стратегическом планировании развития здравоохранения, в том числе и при распределении ресурсов [28]. Главную роль в этом вопросе играет Министерство здравоохранения, труда и народного благосостояния. Также определенную ответственность за контроль за качеством медицинской помощи возложена на местные органы власти – префектуры.

В 2015 г. были внесены изменения в нормативные акты, согласно которым больницы в случае неожиданных смертей пациентов обязаны проводить проверки качества обслуживания и предоставлять отчеты ближайшим родственникам и заинтересованным организациям (в случае запроса с их стороны) [29].

Что же касается организаций, проводящих оценку качества, то наиболее известной из них является Японский совет по оценке качества медицинской помощи (Japan Council for Quality Health Care, JCQHC) — нейтральная и независимая организация, созданная в 1995 году. Основой целью Совета является повышение качества медицинских учреждений и обеспечение надёжной медицинской помощи [29]. Например, для этой цели Совет уполномочен проводить соответствующие аккредитации больниц.

В числе направлений работы Совета также можно назвать разработку методов измерения качества медицинских услуг, разработ- ку методических материалов для разработки клинических практических руководств (CPG). Немаловажной частью деятельности Совета является обучение экспертов по качеству и создание руководств по действиям в случае неблагоприятных событий и инцидентов. Кроме того, особое внимание уделяется вопросам компенсации пострадавшим семьям в случае медицинских инцидентов, в том числе повреждений мозга у новорождённых; при этом процедуры и объёмы компенсаций определяются в рамках судебной практики и страхового законодательства.

Подводя итоги рассмотрения, можно сказать, что и децентрализованная, и централизованная модели обладают определенными достоинствами и недостатками. К примеру, централизованная модель обладает меньшей оперативностью, хуже учитывает местную специфику, что неблагоприятным образом может сказаться на качестве медицинской помощи. Однако централизованная модель исключает возможность дублирования, повышает эффективность использования ресурсов и способствует установлению единых подходов к оценке качества, что, несомненно, содействует и обеспечению единого уровня качества. Поскольку страны Европы, где она в основном применяется, обладают небольшими размерами, а различия между регионами не столь существенны, то вполне объяснимо, что централизованная модель здесь применяется вполне успешно.

Децентрализованная модель несет в себе риски дублирования, а также возможность того, что местные нововведения, способные повысить качество медицинской помощи по всей страны, окажутся незамеченными. Кроме того, она предусматривает опору на сугубо местные ресурсы, для преодоления чего нужны развитие «горизонтальные» связи между регионами. С другой стороны, децентрализованная модель обладает большей оперативностью, поскольку она более учитывает местную специфику, то есть медицинская помощь в данном конкретном регионе будет более соответствовать местным требованиям. Это делает децентрализованную модель более пригодной для Соединенных Штатов с их большой территорией и существенными отличиями между регионами.

Обращает на себя внимание, что в как централизованной, так и в децентрализованной моделях используются схожие показатели для характеристики и к оценке качества медицинской помощи. Это свидетельствует о схожести подходов к трактовке самого понятия «качество медицинской помощи» и дает основу для проведения сравнительного анализа. Однако, как видно, результаты оценки качества используются по-разному, то есть на их основе в разных странах принимаются разные управленческие решения, что приводит к выбору различных направлений развития здравоохранения.

Справедливости ради следует отметить, что в мире, пожалуй, нет ни одного Правительства, которого бы полностью удовлетворяло состояние национальной системы здравоохранения. Иными словами, необходимость постоянных улучшений признается всеми.

С этой точки зрения интересен доклад Всемирной организации здравоохранения, представленный в декабре 2024 года, в котором дана оценка качества медицинской помощи и уровня безопасности пациентов в каждом из 53 государств-членов ВОЗ в Европейском регионе. В докладе констатируется, что лишь в трети исследованных стран приняты национальные планы действий для повышения качества медицинской помощи и/или безопасности пациентов. Между тем каждый новый национальный план действий или стратегия обеспечивают увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни при рождении на 0,57 года и снижение вероятности смерти от определенных неинфекционных заболеваний на 1,34% [30].

Предстоит еще многое сделать для реализации права людей на получение безопасной, эффективной и ориентированной на их потребности медицинской помощи.

Например, они предлагают инвестировать средства в разработку соответствующих национальных планов действий и политики в области качества медицинской помощи, обеспечить надлежащее представительство пациентов и общественных организаций в национальных органах управления здравоохранением, учитывать в новых и существующих моделях оказания медицинской помощи потребности и предпочтения пациентов.

На эти рекомендации, несомненно, сто- ит обратить внимание и учитывать их и в нашей стране при разработке планов и программ развития здравоохранения.